Лаксативи – видове, механизъм на действие и предназначение

Лаксативите (laxatives – англ.; remedia laxativa syn r. purgativa – лат.), известни още като пургативи, очистителни или слабителни/разхлабителни средства, са онези лекарства или хранителни добавки, които предизвикват един или няколко от следните ефекти върху организма:

• Увеличават обема на изпражненията чрез набъбването им с вода и диетични фибри (обемни лаксативи);
• Смазват чревните стени и улесняват дефекацията (лубрикантни лаксативи);
• Директно дразнят нервни окончания в червата и стимулират съкращенията на мускулатурата (стимулантни лаксативи);
• Омекотяват структурата на твърдите изпражнения (фекални омекотители);
• Втечняват фекалните маси чрез осмотично задържане на вода в червата (осмотични лаксативи);
• Релаксират чревната мускулатура и позволяват улеснено преминаване на фекалните маси през храносмилателния тракт (ефект на обемните лаксативи и фекалните омекотители)

Много от лаксативите действат върху организма по повече от един механизъм, но в повечето случаи може да се посочи един от тях, който да бъде основният. Според начина си на действие, лаксативите биват следните групи

Лаксативи, увеличаващи обема на фекалните маси (Bulk-forming laxatives, Обемни или обем-образуващи лаксативи, Диетични влакнини/фибри)

Най-често това са разтворими диетични фибри от растителен произход. Те са неабсорбируеми, хидрофилни колоиди, които задържат вода в лумена на червата и с нея образуват обемист омекотяващ гел, разширяващ чревния лумен и ускоряващ перисталтиката. Такива агенти са семенните обвивки на индийския живовлек - псилиум (хуск, испагула), глюкоманан (фибри от картофена палма), целулозните производни като метилцелулоза, а също и необработеният пшеничен или овесен зародиш. Има и синтетични представители като поликарбофил калций (лекарствен продукт), който е съполимер на полиакриловата киселина с дивинилгликола, стабилизиран с калций. Псилиум, зърнените фибри и глюкомананът са безопасни при бременност и кърмене, понеже действат нежно и не се абсорбират в организма.

Обемните лаксативи се приемат с обилни количества вода, за да разгърнат правилно фармакологичния си ефект. Това не са бързодействащи агенти и ефектът им се развива от 1 до 3 дни след началото на приема., т.е. не са средство за облекчаване на остър запек. Индикациите им са хронична констипация, дивертикулоза, синдром на раздразнено дебело черво, хемороиди и всички състояния, водещи до натрупването на несмлени хранителни отпадъци в червата като уседналост, метаболитен синдром, едностранчива диета с нисък прием на диетични влакнини на фона на изобилие от мазнини и захари и т.н. Като допълнителна полза, обемните лаксативи могат да понижат холестерола, триглицеридите и кръвната захар; някои от тях (псилиум) имат и свойството на пребиотик – подходяща хранителна среда за полезната, пробиотична микрофлора.

Диетичните фибри търпят бактериална ферментация в червата и поради това могат да проявят странични реакции като подуване, газове и крампи, които обикновено се появяват в началните дни на приема и после отшумяват.

Обемните лаксативи не са подходящи при затруднения в преглъщането и при невъзможност да се приемат обилни количества течности. Разумно е всякакви други лекарства да се приемат един час преди или минимум 2 часа след приема на този вид лаксативи, за да не се наруши абсорбцията и ефектът на лекарствата.

Фекални омекотители (Stool surfactants, Stool softeners)

Тази група лаксативи, както подсказва името им, намаляват твърдостта на заседналите в вкарват вода, хидрофилни вещества или липиди в структурата на втвърдените фекални маси. Могат да се приемат перорално като таблетки/капсули и разтвори или ректално, под формата на супозитории или разтвор за клизма. Класически представители са анионният детергент с изразена повърхностна активност докузат натрий (лекарствен продукт), глицеринът и минералните масла като например течният парафин (Vaselini oleum). Рициновото масло (Castor oil, Ricini oleum) също има омекотяващ фекалиите ефект, въпреки че обикновено се числи към лубрикантните лаксативи.

 Фекалните омекотители се използват при състояния, водещи до втвърдяване на изпражненията – дехидратация, интензивно физическо натоварване, при хоспитализирани пациенти на парентерално хранене. Те не усилват перисталтиката, а само намаляват повърхностното напрежение, включително в микропукнатините на изпражненията. Омекотителите позволяват спокойното изхождане, поради което са подходящи лаксативи след преживяни съдови инциденти (инфаркти, инсулти, кръвоизливи), при хемороиди, след раждане и хирургични операции и т.н. – за да не налага напъване, което може да бъде опасно.

 Началото на ефекта на фекалните омекотители е между 12-тия и 72-рия час от пероралния прием, но клизмите и супозиториите с глицерин действат много бързо – от 10 до 40 минути. Следователно, пероралният им прием се препоръчва при хроничен запек и дехидратация, докато ректалният е за бързо облекчаване.

Продължителната употреба на фекални омекотители, особено на течния парафин, може да наруши абсорбцията на мастноразтворимите витамини – A, D, E и K.
 Фекалните омекотители могат да причинят гадене, диария и стомашна болка. Понякога пероралните форми могат да подразнят лигавицата на гърлото.

Осмотични лаксативи (Osmotic laxatives)

Дебелото черво не е в състояние нито да концентрира, нито да разрежда фекалното съдържимо – водната фаза на фекалиите е изотонична по цялата му дължина. Осмотичните лаксативи са разтворими във вода, но не се усвояват от организма. По осмотичен път (от естествения стремеж на активното вещество да се разреди с вода към по-ниска концентрация) те извличат вода в лумена на дебелото черво и увеличават течливостта на фекалните маси. Много е важна оптималната хидратация на организма, която да компенсира загубата на вода с фекалните маси. Химически, осмотичните лаксативи биват три групи – неусвояеми захари и захарни алкохоли, неусвояеми минерални соли и полимери.

 Към захарните производни спадат лактулозата и сорбитолът, както и подсладители като малтитол и ксилитол (когато се консумират в големи количества). Понеже дебелочревната микрофлора ги разгражда, могат да отделят газове в червата и да предизвикат подуване и крампи.

Минералните соли са главно съединения на магнезия – магнезиевите оксид, хидроксид (магнезиево мляко), цитрат и сулфат. Последният е познат и като английска сол и оказва бърз лаксативен ефект дори след перорален ефект. Магнезиевият оксид и цитрат могат да се използват като осмотични лаксативи от бременни и кърмачки, с уговорката да се приемат обилно течности, за да се предотврати дехидратация. Рядко, под лекарски контрол, се използват и препарати на натриевия фосфат – те не се предлагат като хранителни добавки.

 Осмотичните лаксативи, наред със силните стимулатори на перисталтиката като сенозидите,  са пример за драстични очистителни – наричани в миналото remedia drastica. В ниски до умерени дози ефектът им не е чак драстичен и настъпва между 1 и 3 часа след приема.

Полимерните осмотични лаксативи обикновено са производни на полиетиленгликола (PEG, макрогол). Те също имат минимална абсорбция. Използват се за евакуация на чревното съдържимо, което е необходимо преди диагностични процедури или хирургични операции. Често в състава им се включват и електролити за компенсация на изведените от организма калий, натрий, бикарбонати, глюкоза и т.н. („балансиран макрогол“). PEG не се метаболизира от чревната флора и затова почти не причинява газове и крампи. Изпива се с голям обем вода – 1 литър и дори повече.

Стимулиращи лаксативи (Stimulant laxatives, Cathartics, Cathartica)

Стимулантните очистителни дразнят периферните окончания на ентералната нервна система по недостатъчно изяснени молекулярни механизми – директна стимулация на сетивните неврони, промяна в електролитната или флуидната секреция, или отваряне/блокиране на различни йонни канали. Господстващото в недалечното минало схващане, че продължителната употреба тази група лаксативи води до развитието на зависимост и до разрушение на миентеричния плексус (системата от симпатикови и парасимпатикови неврони, инервираща двата слоя на чревната мускулатура), което води до разширяване и атония на дебелото черво, в наши дни е преразгледано (Katzung’s Basic and Clinical Pharmacology, 14^th ed., 2018). Действително, дългата употреба на стимулиращи лаксативи може да доведе до „лениви черва“, но процесът е обратим след временното им спиране, и те могат, при липса на ефект от други средства, да бъдат полезни и в дългосрочен план без риск от увреждане на нервна тъкан, т.е. този им страничен ефект е функционално, а не органично нарушение. Все пак се приема, че разнообразната диета, приемът на достатъчно вода и подходящият двигателен режим , трябва да се спазват приоритетно, вместо да се разчита само на лаксативите.  Високите дози стимулиращи лаксативи могат да причинят коремни болки и крампи, електролитен дисбаланс и дори сърдечни смущения!

Стимулиращите лаксативи не трябва да се използват при затруднена чревна проходимост, улцеративен колит, болест на Крон, апендицит, язва на стомаха и дванадесетопръстника, неизяснена болка в коремната област.

  Стимуланти на перисталтиката са богатите на антрахинони растителни дроги – сок и латекс (в по-малка степен и гел) от алое вера, листа от сена, кора от зърнастец и от американски зърнастец (каскара), коренище от ревен, плод от алпийски лапад, гоа-прах (хризаробин), коренище от брош и др. Активни съставки на тези растения са алоинът (барбалоин), емодинът, хризофанолът, реинът, ализариновите производни (пурпуроксантин, рубиадин, дигитолутеин), хризацините, каскарозидите, сенозидите и др. Листата от сена и продуктите от тях могат да се използват при бременност и кърмене, поради което растението е известно като майчин лист. Все пак, не трябва да се прекалява с продължителността на приема им.

Синтетичните стимулиращи лаксативи (Synthetic stimulating laxatives) са лекарствени продукти и не се включват в хранителни добавки. Такива са дифенилметановите производни – бизакодилът, фенолфталеинът, натриевият пикосулфат; активаторите на хлоридната секреция – лубипростон (срещу запек при синдрома на раздразненото дебело черво), линаклотид и плеканатид (срещу хроничен запек, вкл. при раздразнено дебело черво). Антагонистите на опиоидните рецептори метилналтрексон бромид и алвимопан се използват съответно при опиоид-индуциран запек и и за възстановяване на перисталтиката сред операции на червата. Агонистите на серотониновите 5-HT4 рецептори като прукалоприд и тегасерод (вече отпаднал) също са използвани срещу хроничния запек.

 Лубрикантни очистителни (Lubricant laxatives)

Механизмът им на действие е прост и надежден – те смазват стените на червата и позволяват плъзгането на фекалните маси по тяхната повърхност. Тук главни представителни са минералното масло (течен парафин, Oleum vaselini), рициновото масло и магнезиевото олио. Началото на ефекта им след перорален прием е между шестия и осмия час. Не са подходящи за дългосрочен прием, защото нарушават абсорбцията на ценни нутриенти от диетата. Към тази група се числят и меките лаксативни растителни екстракти, богати на слузни вещества, например червеният (хлъзгав) бряст.

Билкови препарати и хранителни добавки с лаксативен ефект

Хранителните добавки с лаксативно действие включват основно представители, съдържащи диетични фибри (образуващи обем) и стимулиращи очистителни. Разбира се, те често имат множествен механизъм на действие, който може да включва омекотяване на фекалните маси, лубрикация, осмотичен ефект и частично свързване с рецептори или йонни канали. Наред с лаксативния ефект, тези продукти имат много други полезни ефекти върху организма, което води до тяхното разграничаване далеч извън описаните групи, и до значителното разширяване на показанията им. Ще разгледаме някои представители с техния произход, терапевтична категория, химичен състав, механизъм на действие и област на приложение.

• Глюкоманан от корен на конджак

Терапевтична категория. Диетични фибри, обемен лаксатив, хипогликемично, хиполипидемично, хипохолестеролемично, апетиторегулиращо и пребиотично средство. Източник. Диетични влакнини от грудко-луковиците на конджак (кон`як) – Amorphophalus konjac от сем. Змиярникови – Araceae. Наименованието на растението, известно и като „дяволски език“ или „картофена палма“ (технически неточно, понеже не принадлежи към палмите, но е популярно име), произлиза от японския език, на който е konnyaku コンニャク. Коняк и конджак са дублетни форми, като и двете нямат връзка с алкохолната напитка коняк. Химичен състав. Глюкомананът е главният резервен, подобен на нишесте, полизахарид в грудките на конджак. Молекулата му е почти права верига с 8% разклоняване и е изградена от монозахаридите D-маноза и D-глюкоза, свързани с β-(1→4) връзки в съотношение 1.6:1. Разклоненията се образуват при β-(1→6) свързването на манозата и глюкозата. Механизъм на действие. Образува хидрогел в стомаха и червата, увеличава обема на стомашното съдържимо и създава усещане за ситост след нахранване – забавя изпразването на стомаха, но ускорява това в червата. Придава обем на изпражненията и по механичен начин предизвиква ускорени перисталтични вълни. Позволява спокойно и пълноценно изхождане без напрежение. Не потиска хидролизата на триглицеридите и не блокира изцяло усвояването им, а вместо това микроинкапсулира хранителни частици, които пробиотичните бактерии в червата разпознават като диетични фибри и разграждат за свои нужди – пребиотичен ефект, водещ до намаляване калорийния прием от диетата. Усилва синтеза на гликоген в черния дроб за сметка на кръвната захар, която се понижава. Усилва екскрецията на холестерола и жлъчните киселини и намалява реабсорбцията им в червата по ентерохепаталния кръговрат. Област на приложение. Хроничен запек, наднормено тегло, повишен апетит, метаболитен синдром, захарен диабет, дислипидемия      , хемороиди. Профилактикум на сърдечно-съдови заболявания, свързани с висок холестерол и триглицериди – атеросклероза, хипертония, исхемична болест на сърцето.

• Зърнастец (американски), кора

 Терапевтична категория. Стимулиращ лаксатив. Източник. Изсушената и стрита на прах кора от американския/калифорнийски зърнастец – Frangula purshiana, сем. Зърникови – Rhamnaceae. Растението е познато и под испанското наименование Cascara sagrada. Използват се корите от 3-годишните растения или клонки, понеже техните гликозиди са в окислено състояние, което придава на дрогата по-мек слабителен ефект в сравнение с този на младите кори. Притежава силно горчив вкус, който не се долавя при поглъщането на капсулите цели. Химичен състав. Кората съдържа два типа антрахинонови гликозиди – емодинови О-гликозиди и алоинови C-гликозиди. Към С-гликозидите спадат барбалоин, деоксибарбалоин (хризалоин) и каскарозидите А и В. Изсушената кора от каскара саграда за медицински цели съдържа не по-малко от 7% хидроксиантраценови производни, от които 60% трябва да бъдат каскарозиди. Корите съдържат също фенолни съединения, минерали – калий, калций, танини. Механизъм на действие. Не е напълно изяснен. Каскарозидите хидролизират под действието на чревната флора до биоактивните си агликони, които отварят хлорни канал в клетките на чревния епител и причиняват изливане на вода с хлорни йони в чревния лумен - което оказва лаксативен ефект. Каскарозидите дразнят и директно сетивните окончания на ентералните неврони, така активиращи перисталтиката. Област на приложение. Краткотрайно облекчение на остър или хроничен запек. Продъжителната употреба може да бъде оправдана само при хроничен запек, който не може да се овладее с диетични мерки и модификация на всекидневната активност – когато запекът е страничен ефект на животоподдържащи лекарства или ентералната нервна система не генерира достатъчно ефективни перисталтични вълни – след травми, операции и т.н. Не е подходящ за евакуация на чревното съдържимо преди операции или диагностични процедури.

• Магнезиев комплекс 250 mg

Терапевтична категория. Диетичен минерал, миорелаксант, градивен елемент на опорно-двигателния апарат, седатив, кофактор за енергийната продукция в мозъка и мускулите, инсулинов сенсибилизатор, умерен осмотичен лаксатив. Източник. Богати на магнезий руди – доломит, магнезит, карналит, или концентрати от морска вода, подложени на изолиране на магнезиеви съединения и пречистването на последните по фармацевтичните стандарти. Химичен състав. Смес от магнезиева сол на лимонената киселина (магнезиев цитрат) и неорганичния магнезиев оксид. Механизъм на действие. От гледна точка на слабителния ефект, магнезият е осмотичен лаксатив – изтегля вода от тъканите към чревния лумен и втечнява фекалните маси в лека или по-силна степен по дозозависим начин. Съчетанието на цитрат плюс оксид на магнезия позволява омекотяване на слабителния ефект и намаляване честотата и силата на страничните реакции към него от страна на стомаха и червата. Област на приложение. Облекчаване на остър и хроничен запек. Други индикации: мускулни крампи, фибромиалгия, сърдечна слабост, остеопороза, безсъние, раздразнителност, тревожност, магнезиев дефицит, диспепсия с киселини и рефлукс. Инсулинова резистентност и дислипидемия.

• Натуралакс 3

Терапевтична категория. Стимулиращ лаксатив, стомахикум, диджестив, карминатив (газогонно средство), антимикробно, антипаразитно, противовъзпалително и спазмолитично средство. Източник. Кори от американски зърнастец (Frangula purshiana), листа от малина (Rubus idaeus), кори от американски орех (Juglans nigra), семена от копър/резене (Foeniculum vulgare), корени от джинджифил (Zingiber officinale), листа от лютива мента (Mentha piperita). Химичен състав. Антрахинонови гликозиди (каскарозиди), танини, полифеноли, кверцетин, хлорогенова киселина, етерично масло – ментол, анeтол, пинен, лимонен, 1,8-цинеол, нафтохинони, джинджероли, шогаол, парадоли и др. Механизъм на действие. Каскарозидите на зърнастеца са стимулиращ лаксативен агент, дразнещ нервните окончания в дебелочревната лигавица. Полифенолите в листата от малина имат меко лаксативно действие, без да причиняват крампи, и успокояват раздразнените черва. Юглонът е нафтохиноново производно с витамин К-подобна активност, което унищожава чревните паразити и потиска развитието на патогенна микрофлора. Ранозаздравяващото му действие го прави подходящ при чревни възпаления и кървящи хемороиди. Етеричните масла от мента и резене имат газогонен ефект и стимулират активността на храносмилателните жлези в стомаха, панкреаса и тънкото черво. Оптималното храносмилане намалява вероятността от развитието на констипация. Джиджифилът също подобрява храносмилането и оказва противовъзпалителен ефект в чревната лигавица.

• Примадофилус оригинал 5 млрд. активни пробиотици

Терапевтична категория. Пробиотик. Регулатор на чревната микрофлора и перисталтиката. Източник. Лиофилизирани жизнеспособни пробиотични бактерии, култивирани в контролирана среда. Химичен състав. Лактобацили: Lactobacillus rhamnosus HA-111, L. acidophilus R0418. Механизъм на действие. Двата щама лактобацили ограничават жизнената дейност на патогенни и условно патогенни микроорганизми в червата и намаляват производството на бактериални токсини, свободни радикали и провъзпалителни цитокини в чревната стена и лумена, с което облекчават оксидативния стрес и възпалителната реакция. Това позволява спокойното протичане на перисталтичния процес. L. rhamnosus предизвиква увеличаване водното съдържание на чревното съдържимо, което води до механично напрежение и предизвикване на перисталтични вълни. Придвижването на химуса (полутечното съдържимо, получено при смесването на стомашните сокове с храната) през тънкото черво също е ускорено под действието на този лактобацил. L. acidophilus нормализира състава на чревната микрофлора, което води до нормализиране производството на чревна слуз (мукус) – а тя от своя страна действа като лубрикант, позволяващ лекото изпразване на червата. Област на приложение. Хроничен запек, дисбактериоза, лекарство-индуцирана констипация; предотвратяване и третиране на увредената от антибиотици и антимикотици микрофлора. Нарушено храносмилане, малабсорбция, забавена перисталтика поради неврологично увреждане или след хирургични интервенции. Профилактика на рецидивиращи чревни и уринарни инфекции.

• Сена листа

Терапевтична категория. Стимулиращ лаксатив. Източник. Изсушени и стрити на прах листа от Senna alexandrina, Cassia senna или Cassia angustifolia, сем. Fabaceae – Бобови, познати под сборното наименование сена. Химичен състав. Антрахинонови гликозиди (сенозиди А и В, реин и алое-емодин), нафталенови гликозиди, етерично масло, калциев оксалат, фенилпропаноиди, смоли и слузи. Механизъм на действие. Сенозидите са прекурсор на биологично активната субстанция реинантрон, която се получава при метаболизирането им от чревната микрофлора. Реинантронът е механичен дразнител за сетивните окончания на ентералната нервна система и активатор на хлоридната, впоследствие и на водната екскреция към чревния лумен. Този механизъм подсказва за емпиричната истина, че оптималната чревна флора прави сенозидите още по-активни, което позволява употребата на по-малки количества сена, съответно по-ниска честота и сила на страничните реакции, когато се взимат и пробиотици. Област на приложение. Краткотрайно облекчение на остър/инцидентен запек. Допуска се употребата на сена и при хроничен запек, но само в случаите, когато диетата, засиленият прием на течности и двигателната активност не успяват да предизвикат адекватен перисталтичен ритъм – но не и за дългосрочен прием. За евакуация на чревното съдържимо преди диагностични процедури, листата от сена се използват само ако няма достъп до специализирани за целта продукти, съдържащи производни на полиетиленгликола или изолирани сенозиди във висока концентрация.

• Алое с копър

Терапевтична категория. Стимулиращ лаксатив, имуномодулатор, стомахикум, газогонно (карминативно), антиоксидантно, противовъзпалително, антимикробно средство. Източник. Засъхнал млечен сок от листата на алое (Aloe ferox), семена от резене („аптекарски копър“) – Foeniculum vulgare. Химичен състав. Антрахинони – алоин, алое-емодин, реин, хромони, антрони, полизахариди, фенолни съединения, танини, алкалоиди и фитостероиди. Семената от резене са богати на тлъсто и етерично масло с главни летливи компоненти транс-анетол, 2-пентанон, фенхон, 4-метоксибензалдехид, естрагол, фенилпропаноиди и др. Механизъм на действие. Антрахиноните са стимулатор на нервните окончания и предизвикват съкращения на мускулите в чревната стена, като същевременно извличат вода към чревния лумен. Полизахаридите имат имуномодулаторно действие и ограничават възпалителния отговор при оксидативен стрес и патогенна инвазия. Те потиската активността на циклооксигеназите, които синтезират провъзпалителния простагландин Е2 от арахидонова киселина. Слузите и смолата омекотяват дразнещия ефект на антрахиноните. Етеричното масло от резене стимулира дейността на храносмилателните жлези, засилва отделянето на панкреатични ензими и намалява образуването на газове в червата. Монотерпеноидите в състава му потискат растежа на патогенната чревна флора и подпомагат образуването на протективна слуз върху чревната лигавица, което подобрява и придвижването на фекалните маси към ректума. Област на приложение. Краткотрайно облекчаване на остър и хроничен запек с твърди изпражнения, причиняващи болка и крампи. Превенция на чревни инфекции и свръхрастеж на бактерии. При нарушено храносмилане и усвояване на нутриентите, метеоризъм, колики и болки в стомаха.

• Червен бряст (кора)

Терапевтична категория. Лубрикантен лаксатив с емолиентно, ранозаздравяващо и противовъзпалително действие. Има противоязвен, антихемороидален и антидиаричен ефект, т.е. може да се прилага както срещу запек, така и при диария. Експекторанс и муколитик - слузите му се разпределят върху всички лигавици на организма, поради което се прилага при дихателни инфекции и кашлица. Източник. Изсушените вътрешни кори от червения (хлъзгав) бряст – Ulmus rubra syn. fulva от сем. Брястови – Ulmaceae. Химичен състав. Слузни вещества (муцилаго – лат.), състоящи се от частично метоксилирани (на 4.6%) полизахариди с градивни единици D-галактоза, L-рамноза и D-галактуронова киселина. Съдържа също танини, флавоноиди, фитостероли, салицилова киселина. Механизъм на действие. Когато се смесят с вода и водни разтвори в организма, слузите образуват протективен хидрогел върху стомашната, чревната, дихателната и гениталната лигавица. Те също така смазват стените на червата и позволяват лесната дефекация. Ранозаздравяващият ефект се свързва както със защитното действие на слузите, така и със способността на танините да свързват кръстосано колагена и други структурни протеини, както и да реагират с плазмените гликопротеини фибриноген и фибронектин – сигнал за иницииране на тъканна регенерация. Противовъзпалителният ефект в червата се дължи тна салицилатите и танините, които потискат образуването на провъзпалителни цитокини и простагландини. Област на приложение. Остър и хроничен упорит запек, хемороиди, колит, раздразнено дебело черво, възпалителни чревни заболявания – болест на Крон, улцеративен колит; гастрит, стомашна язва и рефлукс-езофагит (съответно ГЕРБ). Фарингити, ларингити, синуити, бронхити и кашлица от различен произход, загуба на глас; помощно средство при уроинфекции.